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Formulaire inscription 2022-2023

Demande d'inscription au Club AHSA

Prénom de l'athlète

Nom de l'athlète

Sexe

HommeFemme

Nationalité/Pays

Date de naissance

Minimum 7 ans

E-mail

Numéro de téléphone

Numéro de licence FFA (Si vous en avez une)

QS-sport ou Certificat Médical

5Mo max

Si vous êtes mineur : joindre le questionnaire QS-sport
Si vous êtes majeur et licencié l’année dernière : remplir le questionnaire santé de la ffa : https://www.athle.fr/acteur/ (pas besoin dans ce cas de joindre le certificat dans le formulaire).
Sinon nous joindre votre certificat médical (de moins de 6 mois) d’aptitude à la pratique de l’athlétisme, y compris en compétition.

Adresse

Code postal

Ville

Pays

Entreprise

Profession / Profession des parents

Numéro de téléphone Père

Numéro de téléphone Mère

Nom du responsable légal

Etablissement scolaire

Consentement

Je reconnais accepter la charte du Club

Charte du Club

Droit à l'image

J'autorise le club à utiliser mon image sur tout support destiné à la promotion des activés du Club, à l'exclusion de tout utilisation à titre commercial. Cette autorisation est donnée à titre gracieux pour une durée de 4ans.

Concentement

Je suis intéressé pour aider le club (Évènements, administratifs, encadrements, juges, partenariats)