Triathlon S - TRIATHLON INTERNATIONAL DU JURA (2022)

Triathlon S

Êtes vous licencié(e) ?

Oui F.F.TriOui I.T.U.Non

Numéro de licence

Veillez à saisir nom et prénom strictement comme indiqués sur votre licence !
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Date de naissance

Minimum 18 ans

ATTENTION : Vous devez être né avant le 1er janvier 2007 pour participer à cette partie du relais

ATTENTION : Vous devez etre né avant le 1er Janvier 2005 pour participer à deux des disciplines du relais

Pass competition

Pass compétition obligatoire [5 €]

Licence I.T.U.

Fed. I.T.U.

Prénom

Nom

Sexe

HommeFemme

Adresse

N° de téléphone

E-mail

Merci de téléverser ci-dessous votre certificat médical présentant la mention de « non contre-indication à la pratique du triathlon en compétition » ou « non contre-indication à la pratique du sport en compétition ». Il doit dater de moins d’un an à la date de la manifestation (daté d'après le 21 aout 2021).

Vous trouverez ici un modele de certificat médical à faire remplir par votre medecin.

Justificatif

5Mo max

J'accepte et je respecte les règles définies par la réglementation sportive de la Fédération Française de Triathlon.

Oui

Consentement pour un non licencié mineur

Oui, je déclare, en tant que représentant légal du participant mineur, avoir pris connaissance qu’en souscrivant au pass compétition pour cette manifestation, il bénéficie, des garanties prévues au contrat d’assurance de responsabilité civile souscrit par la F.F.TRI. auprès d’Allianz, que le Pass compétition ne comprend aucune garantie d’assurance de personne , qu’il peut être de son intérêt de souscrire, auprès de l’assureur de son choix, un contrat d'assurance de personnes couvrant les dommages corporels auxquels sa pratique sportive peut l’exposer , que son vélo ne bénéficie d’aucune couverture assurance. Les dégâts matériels qu’il pourrait causer à son vélo ou aux vélos de tiers ne sont pas couverts par l’assurance responsabilité civile fédérale , que les dégâts que des tiers pourraient occasionner à son vélo ne sont pas couverts par l’assurance responsabilité civile fédérale.

Consentement pour un non licencié majeur

Oui, je déclare avoir pris connaissance • qu’en souscrivant le pass compétition je bénéficie, dans le cadre de la présente manifestation, des garanties prévues au contrat d’assurance de responsabilité civile souscrit par la F.F.TRI. auprès d’Allianz ,que le Pass compétition ne comprend aucune garantie d’assurance de personne ,qu’il peut être de mon intérêt de souscrire, auprès de l’assureur de mon choix, un contrat d'assurance de personnes couvrant les dommages corporels auxquels ma pratique sportive peut m’exposer ,que mon vélo ne bénéficie d’aucune couverture assurance. Les dégâts matériels qu’il pourrait causer à mon vélo ou aux vélos de tiers ne sont pas couverts par l’assurance responsabilité civile fédérale. que les dégâts que des tiers pourraient occasionner à mon vélo ne sont pas couverts par l’assurance responsabilité civile fédérale.

Consentement pour un licencié ITU mineur

Oui, je déclare, en tant que représentant légal du participant mineur, avoir pris connaissance qu’en souscrivant au pass compétition pour cette manifestation, il bénéficie des garanties prévues au contrat d’assurance de responsabilité civile souscrit par la F.F.TRI. auprès d’Allianz ,que le Pass ITU ne comprend aucune garantie d’assurance de personne ,qu’il peut être de son intérêt de souscrire, auprès de l’assureur de son choix, un contrat d'assurance de personnes couvrant les dommages corporels auxquels sa pratique sportive peut l’exposer ,que son vélo ne bénéficie d’aucune couverture assurance. Les dégâts matériels qu’il pourrait causer à son vélo ou aux vélos de tiers ne sont pas couverts par l’assurance responsabilité civile fédérale ,que les dégâts que des tiers pourraient occasionner à son vélo ne sont pas couverts par l’assurance responsabilité civile fédérale.

Consentement pour un licencié ITU majeur

Oui, je déclare avoir pris connaissance qu’en souscrivant le pass ITU je bénéficie, dans le cadre de la présente manifestation, des garanties prévues au contrat d’assurance de responsabilité civile souscrit par la F.F.TRI. auprès d’Allianz ,que le Pass ITU ne comprend aucune garantie d’assurance de personne ,qu’il peut être de mon intérêt de souscrire, auprès de l’assureur de mon choix, un contrat d'assurance de personnes couvrant les dommages corporels auxquels ma pratique sportive peut m’exposer ,que mon vélo ne bénéficie d’aucune couverture assurance. Les dégâts matériels qu’il pourrait causer à mon vélo ou aux vélos de tiers ne sont pas couverts par l’assurance responsabilité civile fédérale ,que les dégâts que des tiers pourraient occasionner à mon vélo ne sont pas couverts par l’assurance responsabilité civile fédérale.

Autorisation parentale

Oui, je déclare être le représentant légal du participant mineur à la présente inscription, l'autorise à participer à l'épreuve et accepte, en cas de nécessité, que des mesures médicales d’urgence puissent être prises