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UTOP 2023

MCB Semi

Pièces à fournir impérativement par chaque coureur :

• 1 photo d’identité

• 1 copie pièce d’identité

• 1 certificat médical original de moins de 03 mois attestant l’aptitude physique du concurrent à participer à une randonnée sportive de longue distance en altitude

Nom

Prénom

Date de naissance

Minimum 18 ans

Sexe

HommeFemme

Nationalité

Téléphone Portable

L’adresse mail est obligatoire. En cas de problème, une assistance est disponible auprès du kiosque ORTANA TOUS LES SAMEDIS.

E-mail

Confirmer Email

Adresse

Code postal

Ville

Pays

Personne à contacter en cas d’urgence

Nom

Son Téléphone

Utilisation navette UTOP Tana – Mantasoa

Oui (15 000 Ar supplémentaires)Non

Accompagnateur (20 000 Ariary/personne, maximum 2 personnes par coureur)

OuiNon

Taille de T Shirt

SMLXL

Je souhaite

faire un don à UTOPparrainer un/des coureur(s) malgaches (85.000 Ariary - 20€)

Règlement UTOP 2023 à consulter sur le site de l'UTOP.

Acceptation du règlement

Je certifie avoir pris connaissance du règlement de l’UTOP et m’engage à le respecter. Je déclare être responsable de la balise GPS et de la puce (DOSSARD) mises à disposition, et m'engage à les rendre IMPERATIVEMENT à la fin de la course. En cas de perte, je rembourserai la somme de 280 000AR à l'UTOP. Je déclare par ailleurs que les renseignements me concernant ci-dessus sont exacts. La responsabilité des organisateurs ne pourra être engagée si d’éventuels accidents de santé ou dommages en tout genre m’affectaient avant, pendant et après la course.

Pièces justificatives

Certificat médical type à télécharger au format PDF - DOCX

Etes vous licenciés à la FMA (Fédération Malagasy d'Athlétisme)

OuiNon

Certificat médical

5Mo max

Copie pièce d’identité

5Mo max

Attention !!!

Matériel obligatoire pour la course :

- 1 sac qui contiendra 1 réserve d’eau d’un minimum d’1 Litre, 1 sifflet, 1 réserve alimentaire, une lampe frontale ou une lampe torche avec des piles

Les coureurs qui n’auront pas l’équipement obligatoire ne pourront pas prendre le départ, même s’ils se sont acquittés de leurs droits d’inscription à la course.

Bureau d’inscription UTOP : Kiosque ORTANA – Jardin d’Antaninarenina - Antananarivo

Assistance tous les samedis au bureau d’inscription UTOP Kiosque ORTANA

Adresse postale : Association UTOP – BP 367 – Antananarivo 101 Tél +261 32 19 079 69 // 34 20 270 51

N.B. : Merci de lire attentivement le règlement de l’UTOP sur le site www.utop.mg avant de vous inscrire