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UTOP 2023

ARBIOCHEM Fun Run 25.000 AR

Ce format suppose que tout adolescent participant puisse avoir une autorisation parentale. Il serait souhaitable qu’il/elle soit accompagné d’un adulte.

Certificat médical obligatoire pour tous les coureurs, ainsi que l’adulte participant.

Age minimum requis 12 ans.

N.B. : Merci de lire attentivement le règlement de l’UTOP sur le site www.utop.mg avant de vous inscrire.

Tarif : 25 000 Ar par participant, uniquement payable en Ariary

A joindre au formulaire :

1 autorisation parentale pour les enfants mineurs
1 certificat médical pour tous les participants

Bureau d’inscription UTOP : Kiosque ORTANA Jardin d’Antaninarenina de 09H à 16h, 7j/7 jusqu'au 30 avril 2023.

Nom

Prénom

Date de naissance

Minimum 12 ans

Sexe

HommeFemme

Téléphone Portable

L’adresse mail est obligatoire. En cas de problème, une assistance est disponible auprès du kiosque ORTANA TOUS LES SAMEDIS.

E-mail

Confirmer Email

Règlement UTOP 2023 à consulter sur le site de l'UTOP.

Acceptation règlement

Je certifie avoir pris connaissance du règlement de l’UTOP et m’engage à le respecter. Je déclare par ailleurs que les renseignements me concernant ci-dessus sont exacts. La responsabilité des organisateurs ne pourra être engagée si d’éventuels accidents de santé ou dommages en tout genre m’affectaient avant, pendant et après la course.

Pièces justificatives

Certificat médical type à télécharger au format PDF - DOCX

Etes vous licenciés à la FMA (Fédération Malagasy d'Athlétisme)

OuiNon

Certificat médical

5Mo max

Autorisation parentale à télécharger pour les mineurs PDF - DOCX

Bureau d’inscription UTOP : Kiosque ORTANA – Jardin d’Antaninarenina - Antananarivo

Assistance tous les samedis au bureau d’inscription UTOP Kiosque ORTANA

Adresse postale : Association UTOP – BP 367 – Antananarivo 101 Tél +261 32 19 079 69 // 34 20 270 51

N.B. : Merci de lire attentivement le règlement de l’UTOP sur le site www.utop.mg avant de vous inscrire