× Javascript désactivé
Votre navigateur ne semble pas supporter Javascript, ou alors celui ci est désactivé. Votre inscription ne pourra être prise en compte sans activer cette fonctionnalité. Pour savoir comment activer javascript sur votre navigateur, cliquez ici

Inscription - Amicale du Val de Somme 2023-2024

Renouvellement Licence Jeunes (BE & MI)

Nom

Prénom

Sexe

HommeFemme

Date de naissance

Maximum 14 ans
Minimum 11 ans

Numéro de téléphone (si mineur celui du parent)

E-mail (si mineur celui du parent)

Confirmer Email

Un certificat médical reste valable pendant 3 ans si vous répondez non à l'ensemble des questions du questionnaire de santé. Pour remplir ce questionnaire, il suffit de se rendre dans son espace licencié personnel sur www.athle.fr/acteur et sélectionner le cadre santé. une fois validé, vous recevrez un mail contenant en pièce jointe au format PDF votre questionnaire de santé

Pour renouveler votre licence vous devez donc nous fournir ce questionnaire de santé (si vous avez bien répondu non à l'ensemble des questions) ou si vous n'êtes pas dans ce cas, nous fournir un nouveau certificat médical de non contre-indication à la course à pied y compris en compétition de moins de 6 mois.

Je joins mon certificat médical datant de moins de 6 mois ou mon questionnaire de santé (uniquement en PDF ou JPG)

5Mo max

Adresse 1

Adresse 2

Code postal

Ville

Pays

Numéro de Licence F.F.A

Utilisation du droit à l'image

J'autorise mon club à utiliser mon image pour tout support destiné à la promotion des activités du clubJe n'autorise pas mon club à utiliser mon image pour tout support destiné à la promotion des activités du club

Assurance liée à la prise de licence * La Fédération Française d’Athlétisme propose, par l’intermédiaire de l'assureur MAIF :

J’accepte l’assurance Individuelle Accident et Assistance proposée. Assurance liée à la prise de licence * La Fédération Française d’Athlétisme propose, par l’intermédiaire de l'assureur MAIF : - une assurance Responsabilité Civile garantissant la responsabilité du Club et du Licencié au prix de 0,28 € TTC (inclus dans le coût de la licence), - une assurance Individuelle Accident de base et Assistance aux licenciés, couvrant les dommages corporels auxquels peut les exposer la pratique de l’Athlétisme, au prix de : 0,81 € TTC (inclus dans le coût de la licence)Je refuse l’assurance Individuelle Accident et Assistance proposée et reconnais avoir été informé des risques encourus pouvant porter atteinte à mon intégrité physique lors de la pratique de l’Athlétisme (cf. www.athle.fr -rubrique assurances-) Assurance liée à la prise de licence * La Fédération Française d’Athlétisme propose, par l’intermédiaire de l'assureur MAIF : - une assurance Responsabilité Civile garantissant la responsabilité du Club et du Licencié au prix de 0,28 € TTC (inclus dans le coût de la licence), - une assurance Individuelle Accident de base et Assistance aux licenciés, couvrant les dommages corporels auxquels peut les exposer la pratique de l’Athlétisme, au prix de : 0,81 € TTC (inclus dans le coût de la licence)